יופחת ל-5,000 ש' לחודש התגמול למבוטח סיעודי השוהה בביתו

כיום, מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.6 מיליון אזרחים. הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים מעניק פיצוי חודשי למבוטחים שנכנסו למצב סיעודי ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי. במסגרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים, משולמים מדי שנה תגמולים בסך של כ-3 מיליארד ש"ח למבוטחים הנמצאים במצב סיעודי.

תמצית ההוראות שפרסמה היום הרשות:

1    תגמולי הביטוח החודשיים למבוטח השוהה בבית יופחתו ויעמדו על סכום של 5,000 ש"ח. סכום זה מתייחס למבוטח אשר הצטרף לביטוח עד לגיל 49. עבור מבוטחים אשר הצטרפו בגיל מאוחר יותר, יעודכנו הסכומים בשיעור דומה. מטרת שינוי זה בהוראות היא לשמור על האיזון הנדרש בקרנות המבוטחים.

2.    החריג למקרה הביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח יורחב כך שלא יכלול מקרה שאירע לראשונה ב-60 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח. התיקון נדרש מכיוון שככלל, במקרים אלה מקרה הביטוח אירע עוד טרם הצירוף, אך לא ניתן לאבחון טרם חלפו 60 חודשים.

3.    בוטל הרף המינימאלי לנטילת סיכון של המבטח על מנת לאפשר גמישות לקופת החולים לקבוע את גובה הסיכון שתיטול חברת הביטוח בהתאם למאפיינים הייחודים של תכנית הביטוח בקופות השונות ולהגדיל את היתכנות להמשך קיומן של תכניות הביטוח.

בשנים האחרונות ישנה מגמה של עליה בתביעות סיעוד. מספר התביעות המוגשות והמאושרות בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים עלה בעשרות אחוזים. מגמה זו איננה ייחודית רק לישראל, ונובעת מסיבות שונות כגון התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים והתפתחויות טכנולוגיות. בנוסף, על שיעורי התביעות הסיעודיות בישראל משפיעים גם גורמים נוספים כגון עליה בכמות האישורים לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי, פעילותן של חברות למימוש זכויות, וכן עליה במודעות הציבור לכיסוי עצמו.

ההוראות שפרסמה הרשות נועדו לחזק את יציבות קרנות המבוטחים בתוכניות הביטוח הסיעודי של קופות החולים, על מנת לאפשר את המשך קיומן של תכניות אלה. במסגרת תהליך גיבוש ההוראות, התקבלו ברשות הערות והצעות לשינוי הכיסוי בפוליסות של קופות החולים, מחברות ביטוח, קופות חולים וארגונים חברתיים. הרשות שקלה את ההערות וקיימה היוועצות עם גורמי הממשלה הרלוונטיים, מתוך מטרה למצוא את האיזון בין הפגיעה המינימלית ההכרחית בגובה הכיסוי, לבין תמיכה בהמשך קיומו לאורך זמן.

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (בפועל), עמית גל, הסביר כי "המהלך של עדכון התנאים של פוליסות הסיעוד בקופות החולים הוא מהלך לא פשוט וכואב. אנחנו ברשות עושים זאת בלב כבד. עם זאת, המהלך נדרש והכרחי כדי למנוע פגיעה קשה יותר במבוטחים. סוגית הביטוח הסיעודי היא סוגיה חברתית-כלכלית מורכבת ואנחנו כחברה צריכים להמשיך לחתור ללא לאות להבטחת טיפול הוגן ומכבד באזרחים לעת זקנה. בזמנים אלו, בהם ישראל מצויה במלחמה, הצעד הזה הוא קשה במיוחד אך אנו נדרשים להחלטות קשות ולהירתמות של כל הגורמים הרלוונטיים כדי לאפשר את המשך קיומם של הביטוחים הסיעודיים. אנו נמשיך לפעול בתיאום עם שותפינו בממשלה ובשיח עם חברות הביטוח ועם קופות החולים על מנת לאפשר לאזרחי ישראל כיסוי ביטוחי הולם למקרה בו יקלעו למצב סיעודי".